福清市縣級公立醫院醫保支付改革方案出臺

本報訊 記者昨天獲悉，結合福清市縣級公立醫院綜合改革實際，近日，福清市出臺了醫保支付改革方案。該方案從今年起正式施行。

據了解，根據方案，福清市將建立醫保經辦機構與醫療機構的協商談判機制和合理適度“結余留用、超支分擔”的費用分擔機制，按照《福州市開展基本醫療保險付費總額控制的實施方案》部署，福清市所有定點醫療機構的門診和住院實行以總額控制為基礎的復合式付費方式改革。

改革后，單病種付費結算范圍進一步擴大。在全髖關節置換術、闌尾炎切除、白內障手術等10個病種實行按病種付費的基礎上，將單病種付費擴大至20種，其中尿毒癥、重性精神病、血友病等3個病種實行門診優惠救治，患者在試點醫院按規定進行治療實行全免優惠政策，所需資金由基本醫療保險基金與救治醫院共同分擔；擴大了農村居民大病保障范圍。新農合大病保障病種擴大至22種，實行“定點救治、定（限）額補償”，進一步降低參合患者的醫療費用負擔；繼續實行居民醫保普通門診統籌在基層醫療機構按人頭付費，結合新農合普通門診統籌的開展，完善基層醫療機構按診次總額付費方案。

改革方案對差別化支付政策、分級診療制度也做出規定。其中，落實差別支付政策向基層傾斜，進一步拉大基層醫療衛生機構與高等級醫院在報銷比例上的差距。在職職工住院醫保政策范圍內報銷比例為：三級醫院85%左右、二級醫院87%左右、一級醫院90%左右、基層醫療機構92%左右，退休職工住院報銷比例高于在職職工5%左右；城鎮居民住院醫保政策范圍內報銷比例為：三級醫院55%左右、二級醫院65%左右、一級醫院75%左右、基層醫療機構85%左右，未成年居民住院報銷比例高于成年居民5%左右。職工普通門診在醫保政策范圍內報銷比例為60%左右，其中在基層醫療機構報銷比例為65%左右。新農合住院政策范圍內報銷比例為：縣外醫院45%左右、縣級醫院80%左右、鄉級醫院90%左右。

改革后，將支持建立基層首診、雙向轉診、分級診療的制度。繼續推行和完善城鎮居民普通門診統籌，在社區衛生服務中心開展按人頭付費試點。將參保城鎮居民在福清市醫保定點社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院普通門診報銷封頂線由600元提高至1000元；取消參保職工在醫保定點社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院普通門診使用國家基本藥物的藥品費用起付線，直接由統籌基金按規定比例支付；將職工在醫保定點社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院住院起付線由600元降至300元；在福州市醫療聯合體內轉診取消二次起付線，積極引導參保人員到基層就醫。支持建立城鎮居民基層首診、分級診療制度，做好試點工作。鼓勵有條件的地方在鄉級、縣級醫療機構選擇部分診斷明確、治療方法簡單、療效確切的病種，開展新農合基層首診、分級診療試點工作。

該方案完善了慢性病門診管理和擇日住院前門診費用納入醫保支付政策。其中，延長慢性病門診處方時限。對于診斷明確、病情穩定、需長期服藥的慢性病患者，可適當延長門診處方用量至2—4周，減少就診頻次，方便慢性病患者就醫治療；將擇日住院前門診費用納入醫保住院費用結算。對于診斷明確、符合住院手術指征的非急診手術和需住院治療的腫瘤放、化療患者，在全省二級甲等以上醫院實行擇日住院前門診費用納入住院費用結算，減少住院天數，提高醫療機構住院周轉率。

此外，方案還對醫保結算辦法、醫保對醫療服務的監督作用、提升醫保精細化管理水平、充實完善福清市醫保專家庫、加快福清市醫療費用智能化審核監控管理信息平臺建設等作出相應規定。