哪些因素會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例

福清新聞網(wǎng)2月1日訊（記者 滕端欽）近年來(lái)，隨著醫(yī)保制度的日益完善，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)，也逐漸成為日常生活中經(jīng)常遇到的問(wèn)題。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用怎么算？哪些因素會(huì)影響報(bào)銷(xiāo)比例？這些都是市民關(guān)心的問(wèn)題，記者對(duì)此進(jìn)行詳細(xì)的解析。

首先，先來(lái)了解一下這幾個(gè)與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用相關(guān)的概念：1、統(tǒng)籌基金支付，實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中按規(guī)定由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的金額。（通俗來(lái)講，就是醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的金額。）2、政策范圍內(nèi)費(fèi)用，參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。3、報(bào)銷(xiāo)比例，醫(yī)保統(tǒng)籌基金按一定比例支付參保人政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，比例越高，能報(bào)銷(xiāo)的錢(qián)越多。4、起付線，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)參保人發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)挠?jì)算起點(diǎn)，在該起點(diǎn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。（通俗來(lái)講，就是符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定數(shù)額才能開(kāi)始報(bào)銷(xiāo)。） 5、基金最高支付限額，醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償?shù)淖罡呦揞~。超過(guò)基金最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金不再支付。

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)計(jì)算公式：（政策范圍內(nèi)費(fèi)用一起付線）X報(bào)銷(xiāo)比例醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)的金額（統(tǒng)籌基金支付）【不可超過(guò)基金最高支付限額】。舉個(gè)例子，小陳參加的是福州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，因病在某二級(jí)醫(yī)院住院治療，住院總醫(yī)療費(fèi)用9000元，其中醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用8000元，根據(jù)福州市居民醫(yī)保政策，一級(jí)醫(yī)院住院起付線300元，支付報(bào)銷(xiāo)比例為80%。具體報(bào)銷(xiāo)如下：醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的金額一（政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付線）×報(bào)銷(xiāo)比例，即：（8000-300）×80%=6160元，所以小陳此次住院僅需支付9000-6160=2840元。

此外，相關(guān)人員溫馨提示，根據(jù)福建省醫(yī)療保障局待遇清單（2021年版）規(guī)定，下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)保基金支付范圍：1。應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。2。應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。3。應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。4在境外就醫(yī)的。5、體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。6、國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。遇到對(duì)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可做臨時(shí)調(diào)整。

那么，什么因素會(huì)影響醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例呢？1、參保險(xiǎn)種類型，參加職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人，因基礎(chǔ)繳費(fèi)數(shù)額不同，會(huì)造成醫(yī)保待遇的差異。在同一級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)比例要高于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級(jí)，國(guó)家鼓勵(lì)患者小病在基層醫(yī)院看，大病再去大醫(yī)院看。醫(yī)保部門(mén)為了對(duì)患者起到引導(dǎo)作用，在基層醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例比在大醫(yī)院高。因此，同樣類型的參保人在不同等級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)里產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例會(huì)不同。3、是否屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目支付范圍支付，非醫(yī)保目錄內(nèi)的醫(yī)保基金不予支付。4、醫(yī)保是否連續(xù)繳費(fèi)，醫(yī)保中斷繳費(fèi)后，就無(wú)法享受醫(yī)保待遇了。中斷3個(gè)月內(nèi)完成補(bǔ)繳的，待遇不受影響；中斷超過(guò)3個(gè)月后再進(jìn)行補(bǔ)繳，會(huì)導(dǎo)致報(bào)銷(xiāo)比例變低。